Относительные противопоказания - Лекция 1 10

^ Относительные противопоказания: Сердечные гликозиды никчемны при диастолической нефункциональности левого желудочка либо состояниях с сердечным выбросом более 45 %. По этой причине их не назначают нездоровым гипертрофической кардиомиопатией, митральным и аортальным Относительные противопоказания - Лекция 1 10 стенозом, констриктивным и экссудативным миокардитом. При аортальном стенозе выходной тракт запирается асимметрически гипертрофированной межжелудочковой перегородкой, что нарушает выброс крови из левого желудочка в аорту. В этой ситуации сердечные гликозиды, ускоряя Относительные противопоказания - Лекция 1 10 формирование обструкции, содействуют понижению сердечного выброса. При митральном стенозе сердечные гликозиды, повышая силу сокращений левого желудочка, усугубляют условия его диастолического наполнения кровью через стенозированное левое атриовентрикулярное отверстие. У нездоровых существенно увеличивается давление в системе легочной Относительные противопоказания - Лекция 1 10 артерии, возникает риск отека легких. ^ Отравление сердечными гликозидами
Интоксикация сердечными гликозидами различной степени тяжести появляется у 5 — 15% нездоровых, при резвом насыщении ее частота растет до 40 — 50 %. Сердечные гликозиды владеют малой широтой терапевтического Относительные противопоказания - Лекция 1 10 деяния.

Симптомы интоксикации условно делят на кардиальные и внекардиальные.
^ Кардиальные симптомы
Нарушения со стороны сердца наблюдаются в 51 — 90% случаях интоксикации сердечными гликозидами. Различают две стадии отравления — переходную и токсическую.

В переходной фазе Относительные противопоказания - Лекция 1 10 растет пульсовое давление, появляется брадикардия, замедляется атриовентрикулярное проведение. Эти нарушения гемодинамики обоснованы рефлекторным увеличением тонуса блуждающего нерва.

В токсической фазе ворачиваются симптомы сердечной дефицитности, возникают коронарная дефицитность и аритмии:

В Относительные противопоказания - Лекция 1 10 токсической дозе сердечные гликозиды, заблокируя Na+, К+-АТФ-азу на 60 % и поболее, вызывают гипокалигистию — недостаток ионов калия в кардиомиоцитах. Вместе с задержкой ионов натрия гипокалигистия уменьшает поляризацию сарколеммы и отрицательный потенциал покоя Относительные противопоказания - Лекция 1 10. Это нарушает деполяризацию и ослабляет сокращения миофибрилл. Гипокалигистия негативно сказывается на синтезе макроэргов, гликогена, белка в клеточках миокарда, содействует развитию внутриклеточного ацидоза и внеклеточного алкалоза. В крови уровень ионов Относительные противопоказания - Лекция 1 10 калия увеличивается как итог блокады Na+, К+-АТФ-азы скелетных мускул.

В области миофибрилл существенно возрастает содержание ионов кальция (усиливается натрий/кальциевый обмен, нарушается удаление Са2+ из-за блокады кальцийзависимой АТФ-азы).

Мембранная Относительные противопоказания - Лекция 1 10 Na+, К+-АТФ-аза сердца имеет неодинаковую чувствительность к сердечным гликозидам. Они в 2,5 раза посильнее заблокируют Na+, К+-АТФ-азу проводящей системы, чем соответственный фермент сократительного миокарда. По этой причине в Относительные противопоказания - Лекция 1 10 картине интоксикации ведомую роль играют нарушения сердечного ритма. Лишнее поступление в клеточки проводящей системы ионов кальция, также освобождение норадреналина из симпатических окончаний сопровождаются возникновением дополнительных очагов автоматизма, способных к спонтанной деполяризации.

Ионы Относительные противопоказания - Лекция 1 10 кальция препятствуют развитию диастолы (появляется гиподиастолия); повреждая лизосомы, высвобождают ферменты, вызывающие некроз миокарда.

Ослабление систолы и нарушение диастолы усугубляют изгнание крови из полостей желудочков, что затрудняет кровоток под эндокардом и ухудшает ишемию миокарда Относительные противопоказания - Лекция 1 10.

Сердечные гликозиды в токсических дозах наращивают тонус вен и артерий. Рост преднагрузки и постнагрузки на сердечко ускоряет прогрессирование декомпенсации.
^ Внекардиальные симптомы
Внекардиальные симптомы интоксикации сердечными гликозидами — диспепсические (у 75 — 90 % нездоровых), неврологические (30 — 90 %), смешанные Относительные противопоказания - Лекция 1 10 (37 %) и редкие (тромбоцитопения, аллергический васкулит, гинекомастия, бронхоспазм).
^ Диспепсические нарушения: ^ Исцеление отравления
Сначала нужно отменить продукт сердечного гликозида и другие фармацевтические средства, повышающие уровень сердечных гликозидов в крови и чувствительность к ним (хинидин, амиодарон). Для удачной терапии Относительные противопоказания - Лекция 1 10 определяют концентрацию электролитов в крови и проводят мониторирование ЭКГ. Назначают физические антагонисты — 50 — 100 г активированного угля либо 4 — 8 г колестирамина, в том числе при внедрении сердечных гликозидов в вену, потому что они подвергаются энтерогепатической циркуляции Относительные противопоказания - Лекция 1 10.

Самую большую сложность представляет купирование аритмий, вызванных сердечными гликозидами в токсических дозах. Противоаритмическая терапия включает последующие мероприятия:

ликвидацию гипокалигистии и уменьшение связывания сердечных гликозидов с Na+, К+-АТФ-азой (при уровне Относительные противопоказания - Лекция 1 10 ионов калия в крови ниже 4 мэкв/л вливают в вену препараты калия вместе с его проводниками через мембраны — панангин либо поляризующую смесь19);
^ НЕСТЕРОИДНЫЕ КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Препараты этой группы делят на несколько классов:

1. Ингибиторы фосфодиэстеразы:

2. Сенситизаторы кальция — пимобендан, левосимендан.

3. Симпатомиметические амины — преналтерол, ксамотерол.

4. Антагонисты цитокинов Относительные противопоказания - Лекция 1 10 — веснаринон, пентоксифиллин, этарнесепт.

Поначалу применение ингибиторов фосфодиэстеразы и симпатомиметических аминов представлялось не только лишь патогенетически обоснованным, да и многообещающим. 1-ые препараты — амринон, милринон и преналтерол — проявили высшую клиническую и гемодинамическую эффективность при приеме Относительные противопоказания - Лекция 1 10 вовнутрь в виде маленьких курсов. Но внезапно выяснилось, что при предназначении препаратов в больших дозах существенно росла летальность. Предпосылки неблагоприятного воздействия препаратов — повышение энергетических издержек кардиомиоцитов, неадекватное совершаемой работе, артериальная Относительные противопоказания - Лекция 1 10 гипотензия и развитие злокачественных желудочковых аритмий.

В текущее время нестероидные кардиотонические средства назначают в малых дозах при приобретенной сердечной дефицитности III — IV многофункциональных классов, когда отсутствует эффект напористой комбинированной терапии с внедрением сердечных гликозидов, мочегонных Относительные противопоказания - Лекция 1 10 средств, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента либо блокаторов АТ1-рецепторов.
Ингибиторы фосфодиэстеразы используют с 1980-х гг., хотя способность кофеина и теофиллина перекрыть этот фермент стала известна намного ранее. Открыто семь изоферментов фосфодиэстеразы Относительные противопоказания - Лекция 1 10. Фосфодиэстераза III, катализирующая зависимый от цГМФ гидролиз цАМФ, локализована в саркоплазматическом ретикулуме. При блокаде фосфодиэстеразы скапливается цАМФ — активатор кальциевых каналов сарколеммы и фосфоламбана саркоплазматического ретикулума, растет поступление ионов кальция к миофибриллам. МИЛРИНОН (КОРОТРОП Относительные противопоказания - Лекция 1 10) и ЭНОКСИМОН в малых дозах заблокируют в большей степени фосфодиэстеразу III, что активирует транспорт ионов кальция в области саркоплазматического ретикулума. В огромных дозах они понижают также активность цитоплазматических изоферментов фосфодиэстеразы Относительные противопоказания - Лекция 1 10 и начинают усиливать транспорт Са2+ через сарколемму. В малых дозах милринон и эноксимон усиливают сердечные сокращения без конфигураций их частоты, расширяют сосуды с уменьшением пред- и постнагрузки, стимул ируютлиполиз, тормозят агрегацию тромбоцитов и продукцию цитокинов Относительные противопоказания - Лекция 1 10. В огромных дозах эти препараты наращивают частоту сердечных сокращений и кислородный запрос миокарда, оказывают аритмогенное действие. ^ Препараты принимают вовнутрь и вводят в вену. Период полуэлиминации милринона составляет 30 — 60 мин, при сердечной дефицитности Относительные противопоказания - Лекция 1 10 он удлиняется в два раза. Милринон и эноксимон противопоказаны при значимой артериальной гипотензии, шоке, инфаркте миокарда. Нежелателен их долгий прием. Производные бензимидазола ПИМОБЕНДАН и ЛЕВОСИМЕНДАН не только лишь перекрывает фосфодиэстеразу Относительные противопоказания - Лекция 1 10 III, да и являются сенситизаторами кальция — увеличивают сродство тропонина к ионам кальция, что упрощает взаимодействие актина с миозином. Более изученный сенситизатор кальция левосимендан сначала систолы избирательно и обратимо связывается с насыщенным кальцием тропонином С Относительные противопоказания - Лекция 1 10, что сопровождается стабилизацией конформации этого белка. В этой конформации тропонин С ведет взаимодействие с миозином. Во время диастолы понижение концентрации ионов кальция содействует разрыву связи левосимендана с тропонином С. Не считая того Относительные противопоказания - Лекция 1 10, левосимендан увеличивает освобождение ионов кальция из саркоплазматического ретикулума и удаление Са2+ в это депо. Левосимендан расширяет коронарные и периферические артерии, активируя АТФ-зависимые калиевые каналы гладких мускул. В итоге появляется гиперполяризация мембран гладких Относительные противопоказания - Лекция 1 10 мускул и понижается освобождение эндотелина-1. Левосимендан уменьшает преднагрузку, постнагрузку и давление в малом круге кровообращения, увеличивает доставку кислорода к миокарду, увеличивает почечный кровоток. Для левосимендана свойственна линейная фармакокинетика. Его биодоступность составляет Относительные противопоказания - Лекция 1 10 85%, связь с белками крови — 98%. Продукт конъюгирует в печени с глутатионом с образованием неактивного метаболита, который выводится с мочой и желчью. Период полуэлиминации левосимендана — 1 ч. Через 24 ч неизменной внутривенной инфузии 5 % введенной дозы левосимендана трансформируется Относительные противопоказания - Лекция 1 10 в активный метаболит OR-1896. Концентрация этого вещества наращивается в течение 4 сут. OR-1896 выводится в неизмененном виде с периодом полуэлиминации 75 — 80 ч. При продолжительном внедрении в вену левосмендан понижает прогрессирование сердечной дефицитности Относительные противопоказания - Лекция 1 10 у нездоровых острым инфарктом миокарда, улучшает характеристики гемодинамики при острой сердечной дефицитности. Во всех клинических исследовательских работах продукт уменьшал летальность. Побочные эффекты левосимендана отмечаются у 2 — 6% пациентов. Он может вызывать мигрень, головокружение Относительные противопоказания - Лекция 1 10, тошноту, артериальную гипотензию, тахикардию, трепетание и фибрилляцию предсердий, экстрасистолию„гипокалиемию. Привыкание и синдром отдачи не развиваются. Избирательные агонисты руадренорецепторов ПРЕНАЛТЕРОЛ и КСАМОТЕРОЛ увеличивают сердечный выброс, но практически не оказывают влияние на частоту сердечных сокращений и Относительные противопоказания - Лекция 1 10 АД, наращивают потребность сердца в кислороде, оказывают слабенький мочегонный эффект. Ксамотерол на фоне высочайшего симпатического тонуса может проявлять характеристики β-адреноблокатора. Антагонисты цитокинов используют при сердечной дефицитности в связи с доказанным ролью цитокинов Относительные противопоказания - Лекция 1 10 в патогенезе этого заболевания. Установлено, что в сыворотке крови нездоровых приобретенной сердечной дефицитностью III — IV многофункциональных классов содержание фактора некроза опухоли- растет в 12 раз по сопоставлению с уровнем у здоровых людей. В Относительные противопоказания - Лекция 1 10 большей степени содержание этого цитокина возрастает у пациентов с томными клиническими проявлениями декомпенсации, выраженной кахексией и завышенной активностью ренин-ангиотензиновой системы. При приобретенной сердечной дефицитности активно образуются также другие провоспалительные Относительные противопоказания - Лекция 1 10 цитокины — интерлейкины-1 и 6. Провоспалительные цитокины синтезируются в кардиомиоцитах при росте конечнодиастолического давления в левом желудочке, также в скелетных мышцах в ответ на гипоксию и перекисное окисление, вызванные понижением сердечного выброса. Третьим источником цитокинов являются Относительные противопоказания - Лекция 1 10 иммунокомпетентные клеточки, несущие сенсоры CD4. В их цитокины образуются под воздействием бактериальных эндотоксинов, поступающих в системный кровоток через покоробленную в итоге венозного застоя стену кишечного тракта. Цитокины оказывают отрицательное инотропное действие и Относительные противопоказания - Лекция 1 10 нарушают эндотелийзависимое расширение артериол. Еще больше небезопасны их длительные необратимые эффекты — разрушение внеклеточного коллагенового матрикса миокарда, ремоделирование сердца (необратимая дилатация желудочков, гипертрофия), усиление апоптоза кардиомиоцитов и клеток скелетной мускулатуры. Фактор Относительные противопоказания - Лекция 1 10 некроза опухоли- вызывает апоптоз кардиомиоцитов после связывания с сенсорами «смерти» на сарколемме, также увеличивает оксидативный стресс в кардиомиоцитах. Связывание фактора некроза опухоли- с сенсорами «смерти» и оксидативный стресс запускают каспазный каскад в кардиомиоцитах, в Относительные противопоказания - Лекция 1 10 свою очередь каспаза-3 реализует генетическую программку смерти клеток. Имеются 1-ые сообщения о клиническом применении при сердечной дефицитности ингибиторов синтеза фактора некроза опухоли- (веснаринон, пентоксифиллин) и ингибиторов активности этого цитокина Относительные противопоказания - Лекция 1 10 (этанерсепт). ВЕСНАРИНОН подавляет в лимфоцитах продукцию фактора некроза опухоли-, содействует открытию потенциалозависимых натриевых и кальциевых каналов, пролонгирует потенциал деяния в клеточках миокарда, в 10 раз посильнее ингибирует фосфодиэстеразу III сердца и почек, чем Относительные противопоказания - Лекция 1 10 фермент аорты и тромбоцитов. Увеличивает сердечные сокращения, уменьшает тахикардию, обладает противоаритмическим и слабеньким сосудорасширяющим воздействием. В отличие от других нестероидных кардиотонических средств веснаринон после 12 нед. предназначения снижал летальность нездоровых сердечной дефицитностью III многофункционального класса. ЭТАНЕРСЕПТ Относительные противопоказания - Лекция 1 10 (ЭНБРЕЛ, ИММУНЕКС) представляет собой димер внеклеточной части фактора некроза опухоли-75Р, конъюгированный с куском Fc людского IgG1. Эта молекула, связываясь с циркулирующим фактором некроза опухоли-, препятствует его взаимодействию с мембранным сенсором Относительные противопоказания - Лекция 1 10.

otmechaem-mesta-skopleniya-klientov.html
otmechennie-dozhdevimi-chashobami.html
otmena-dejstviya-oshibochnih-komand.html